楊惠信的必買購物清單

股骨近端骨折根據骨折位置可分為：

1.股骨頸骨折：為AO/OTA分型31.B型。

2.粗隆間骨折：為AO/OTA分型31.A型。

3.轉子下骨折：是指骨折線在小轉子以下5cm之內的骨折。

股骨近端骨折有哪些常見并發癥？有什么要訣/技巧減少這些并發癥的發生？

來自美國利茲大學創傷骨科的Tosounidis等針對上述問題進行了一項綜述，文章發表在Injury上。

常見手術并發癥

1.內固定切出

拉力螺釘或其他頭頸內植物切出是髖關節囊內或囊外骨折手術后最常見的并發癥之一（圖1）。

內固定的切出被認為與尖頂距（TAD）有關，TAD是指通過髖關節正、側位片，測量螺釘尖部到股骨頭關節面中心的距離之和，并將之還原為真實距離。

TAD值不宜超過25mm，超過該范圍，內固定切出的風險隨TAD值的增大而增大。而一旦TAD值超過45mm，切出風險將增大至60%。

圖1髖關節前后位X線示滑動髖螺釘切出

近年來研究者開始使用一個新的指標：標準距-尖頂距（CalTAD）。

CalTAD是指側位片上螺釘尖部與股骨頭關節面中心的距離，與前后位X片上螺釘尖部到股骨頸下沿直線與股骨頭關節面交點的距離之和。

生物力學和臨床研究結果表明，根據該指標將拉力螺釘置于中心稍靠下的位置更為合適，該位置置釘可以提供更大的軸向和扭轉剛度。

2.缺血性骨壞死

創傷性股骨頭缺血壞死（AVN）好發人群相對年輕，骨折的移位是影響其術后AVN發生的最主要原因。

一項最近的研究發現，60歲以上的股骨頸骨折患者，采用內固定治療后，移位型骨折出現術后股骨頭AVN的比例為5.6%，而非移位型則為2.5%。

此外，嚴重粉碎性骨折、復位不良也是促進股骨頭AVN的重要原因。

值得注意的是，研究發現，手術時機、手術方式的選擇等與術后AVN的發生關系并不大。Upadhyay等進行的一項隨機對照研究發現，切開復位與閉合復位術后AVN沒有明顯差異。

相對而言，粗隆間骨折出現AVN的情況則較為罕見，約0.3%~1.16%。骨折的形態和移位情況仍是該類AVN出現的主要原因，但骨折復位和固定情況與之相關性并大。

3.Z效應及中心移位

「Z效應」是指打入股骨頭或股骨頸的兩顆交鎖螺釘發生移位的現象，其中近端螺釘向內側移位，而遠端螺釘向外側移位。

引發Z效應的機制目前并不明確，有研究者認為垂直的重力負荷導致股骨頭和股骨頸內翻，進而發生旋轉或扭轉，是引起Z效應的主要機制。

此外，內側皮質粉碎性骨折、骨質疏松以及進針點不正確也是引起Z效應的重要原因。

為了減少Z效應的發生，研究人員設計了靜態鎖定裝置，該裝置的螺旋刀片雖然可以加強松質骨的壓縮效果，但仍難避免螺旋刀片中心移位甚至穿出關節面的情況（圖2）。

Frei等研究發現，新型的PFNA裝置發生穿出關節面的幾率為6.2%，與其他裝置相似。

4.骨不連

骨不連主要發生于股骨頸骨折和轉子下骨折，粗隆間骨折由于血供良好且松質骨豐富，利于骨折的愈合，骨不連的發生率較低。

股骨頸骨折的移位和手術復位不良是造成骨不連的兩大主要因素。此外，研究發現，股骨頸骨折選擇內固定治療時，骨不連風險增高，因而關節置換在老年患者股骨頸骨折手術中應用越來越廣。

轉子下骨折骨不連可發生于年輕或老年患者，是一種后果嚴重的并發癥（圖3）。老年患者轉子下骨折多為低能量損傷所致，術后常出現骨折延遲愈合和畸形愈合，并進一步導致固定失效，失效率高達7%~20%。

其骨不連的原因是多方面的，包括血運不佳、應力集中、肌肉牽引等所致的骨折斷端成角等。此外，內側皮質骨粉碎性骨折和術中復位不良也會增加轉子下骨折骨不連的風險。

粗隆間骨折術后骨不連較為罕見。骨折塊內翻畸形是造成骨不連和內固定失效的重要原因，術中應盡量固定牢固。

此外，為減少內固定失效，患者應控制體重。而一旦發生內固定失效，則應該由經驗豐富的醫生進行翻修。

5.內固定周圍骨折

內固定周圍骨折可發生于粗隆間骨折和轉子下骨折的術中或術后。

舊式的短型頭髓釘遠端由于彈性差、鎖定容易偏心以及髓內釘與股骨直徑不匹配等，而容易出現內固定周圍骨折。

新型的髓內釘使用鈦釘改進了髓內釘彈性，調整了髓內釘的曲率半徑，將遠端鎖定裝置向近端調整，采用錐形柄以及使用較小的鎖定釘，顯著減少了內固定周圍骨折的發生。

關于長型髓內釘與短型髓內釘孰優孰劣，至今仍然沒有定論。

不穩定骨折、反粗隆間骨折、以及需要保持股骨長度的骨折（如合并股骨重度骨質疏松或轉移癌等），通常選擇長型髓內釘。

長型髓內釘較為穩定且術后再骨折風險較小，但也存在缺點，即一旦發生內固定周圍骨折，翻修時需要使用股骨遠端鎖定鋼板，以固定髓內釘遠端，手術較為復雜。

而短型髓內釘雖然易發生內固定周圍骨折，但其翻修僅需將內固定更換為長型髓內釘即可。

手術要訣及技巧

骨折的手術治療旨在在取得穩定的固定的同時，盡量減少骨及周圍組織的損傷，為骨折的愈合提供良好的生物力學環境。

老年患者由于骨折疏松和血運等愈合微環境較差，股骨近端骨折術后易出現嚴重并發癥，導致翻修甚至死亡，因此高質量的手術至關重要。

1.股骨頸骨折的復位與固定

老年患者股骨頸骨折一般推薦半髖或全髖置換，內固定治療一般用于年輕患者且骨質較好時。

當采用內固定術治療股骨頸骨折時，首先需要拍攝高質量的骨盆和髖關節X線片，明確骨折分型。研究發現，使用兩臺放射裝置同時拍攝兩個正交平面的X片可以減少手術時間和放射次數。

股骨頸骨折的復位需要達到解剖復位。一般優先嘗試閉合復位，此時常使用Leadbetter法牽引患肢，若無法達到解剖復位，則應及時更換為切開復位。

切開復位的方法有多種。臨床上大多使用仰臥位，將患肢置于骨折手術床或近端可調手術床上，手術入路可以選擇髖關節前側Smith-Peterson入路或其改良入路，或髖關節前外側Watson-Jones入路。

作者的習慣是使用近端可調手術床，由改良Smith-Peterson入路進行切開復位，并在外側開一小切口，作器械置入時用。

復位后的固定，作者習慣使用滑動髖螺釘（DHS），該固定方式同樣也得到了多項研究的肯定。

2.粗隆間骨折復位固定

轉子周圍骨折術前應拍攝骨盆和髖關節正交平面X線，準確判斷骨折類型；不穩定型骨折（包括反粗隆間骨折、嚴重粉碎性骨折、廣泛距骨折以及轉子下骨折分離）使用髓內釘固定，相對穩定的骨折則采用DHS固定。

粗隆間骨折行手術復位固定時，將患者仰臥位置于骨折手術床上，患肢行足牽引，會陰桿反牽引，健側下肢則采用截石位或剪切位固定。

術中透視，前后位上應將髖關節置于圖像放大器中央，以便觀察髖關節、股骨頭、股骨頸、轉子區以及股骨干區域。

拍攝側位片時，拍攝角度不應為水平位，而應前傾10°~15°以對應股骨近端的生理前傾。在該透視角度下，股骨頭-頸-干呈直線意味著骨折完全復位，內固定置入位置良好。

術中復位時牽引并內旋下肢，通過支架或推桿等持續從后方施力糾正骨折塊頂端的向后成角，也可以切開一個小切口，直接經過該切口撬撥骨折塊復位。此外，也可以通過Intrafocal法實現骨折復位。

股骨頸基部兩部分骨折或合并骨質疏松的粗隆間骨折，若近端骨折塊呈內翻畸形，也可使用點式復位鉗復位（圖4a，4b）或者骨鉤復位（圖5）。

為了防止近端骨折塊的旋轉，需要在近端骨折塊打入防旋克氏針(圖6)。內側距的連續性對于維持骨折的穩定非常重要，可以通過控制釋放牽引或者加壓螺釘達到。

使用DHS固定時，注意TAD不超過25mm，且正側位片中頭頸拉力螺釘均位于股骨頭中心。術中判斷骨折內翻成角的一個技巧是，在透視下對比股骨頭關節面中心與大轉子頂部，若前者低于后者，則存在內翻畸形。

值得注意的是，近折端內側骨折或缺損是DHS的使用禁忌癥，此時須采用髓內釘固定。髓內釘固定要點及技巧見轉子下骨折。

3.轉子下骨折復位固定

大部分轉子下骨折均可采用髓內釘固定。合并骨質疏松的粗隆間骨折以往常采用股骨近端鎖定鋼板，但近年來的研究發現，此方法因術后并發癥所致的內固定失敗率高達41.2%。

由于肌肉的牽引作用，轉子下骨折復位較為困難。手術復位時，建議在骨折手術床上仰臥位并行下肢牽引，術中屈髖輕度外展外旋骨折遠端肢體，使之與近端骨折塊對合復位。

轉子下骨折的閉合復位技巧同粗隆間骨折。閉合復位時可借助點式復位鉗或共線復位鉗，或使用操縱桿復位等微創方法，盡量減小切口。而一旦閉合復位不理想，也可以選擇切開復位，但須盡量保護軟組織。

復位成功后，行髓內釘固定，進針點一般選在大轉子頂部內側。術者必須對所選用的髓內釘非常熟悉。擴髓過程中，術者須要時刻保持警惕，以避免損傷近折端外側皮質骨（圖7）。

將牽引夾具旋前，使得股骨遠端前弓朝向側方，此時置入髓內釘時，內側皮質的損傷風險小。置入髓內釘時應盡量輕柔，避免暴力錘入。

嚴重粉碎性或伴有骨質疏松的粗隆間骨折和轉子下骨折，在置入髓內釘后，應增加遠端鎖定螺釘，以避免發生股骨遠端發生短縮、旋轉或整體不穩等，進而影響骨折愈合。

置入髓內釘的技巧和要點還包括：通過在近折端放置阻擋釘控制髓內釘置入軌跡；使用硬鉆進行進針點擴大后，軟鉆行近端骨折塊擴髓；使用前述復位工具或者股骨牽開器進行轉子下骨折的復位，并使導針置入時遠離內側皮質（圖8，圖9）。

4.骨水泥強化固定

粗隆間骨折好發于骨質疏松的老年人群，而骨質疏松為骨折的固定制造了很大的困難。

如骨質密度降低，內固定容易發生移位甚至切出；內固定與骨組織之間的接觸面積減少，骨組織為其提供的錨合力降低；粗隆間骨折區域骨質變差，DHS及髓內釘固定無法為骨折塊提供滿意的固定等。

固定角裝置如接骨板、股骨近端鎖定鋼板等雖然可以為骨質疏松的粗隆間骨折提供可靠的固定作用，但并不受臨床醫生歡迎。

接骨板手術創口大、耗時長、手術技巧要求高，許多醫生并不熟悉。股骨近端鎖定鋼板術后并發癥較多，目前也并非一線臨床選擇。

為加強合并骨質疏松的患者骨折固定的穩定性，可植入強化人工骨或使用磷酸鈣涂層內固定物。

強化人工骨包括可吸收材料磷酸鈣或非可吸收材料聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），已有生物力學研究證據表明，PMMA材料可以降低粗隆間骨折或垂直剪切的股骨頸骨折近折端內翻畸形的發生率。

Namdari等最近進行的一項系統性評價發現，使用骨水泥作為固定物的粘連劑，并不能明顯改善臨床結果。而影像學資料卻表明，使用骨水泥強化固定或可以減少并發癥的發生。